医療的ケア児のためのＢＣＰとマイタイムライン | NES’s blog - 災害対策＆医工連携を境界領域からコンサル

　医療的ケア児を抱えるご家庭の不安をすべて解消する事はできませんが、１つでも減らす努力はできると思います。

　当社では以前から医療的ケア児の療養住環境に目を向けており、大阪府立母子医療センターの医療従事者様とコミュニケーションを取りながら、知見を重ねているところであります。

　筆者が医療的ケア児と初めて出会ったのは大学生のときでした。医系大学に在籍中、テルモの営業さんのご紹介でお宅を訪問したのが初めてでした。
　そのお宅では、お母さんがケアの中心に居ましたが、お父さんは発電機の準備など周辺環境を固める担当でした。
　このお宅訪問で感じたのは、患者中心の医療ではあるもののケアする家族にもスポットライトが当たらないとなかなか続かないなと実感しました。お父さんの陰なる努力も重要だと感じました。

　コロナ禍では２回目の防災の日まで２週間、今日は医療的ケア児の生命を災害時でも守るための術について考えてみます。

ＢＣＰとは？

　BCPとは何か、それは”Business Continuity Plan”で和訳すると事業継続計画となります。

　産業界で言えば、災害が起きても迅速に操業を停止しつつ社員と顧客の安全を確保し、一定期間操業停止し、一日も早く復旧して事業を再開しようというものになります。
　その中で、取引先が事業停止しても自社が事業を続けられるようにするための代替手段確保や、本社機能の一時移転などによる被災地以外での事業活動の継続などが盛り込まれます。

　医療においては少し色が違います。

　まず、操業停止は考えません。
　外来や手術の中止はあっても、現に入院している患者を見放して休業するような事はしません。

　災害拠点病院でなくても、災害時に外傷患者を受け入れる施設もありますし、内科疾患や精神疾患の患者受入を続ける医療機関も少なくありません。

　在宅医療においては、１人の患者であり家族が生き続けるために医療提供体制の継続を実践します。
　このときの主役はケアにあたる家族になります。
　医療従事者は来れませんし、普段の闘病と違い患者には成す術が無いことも想定されます。電源さえ確保できれば、酸素ボンベさえ調達できれば、といったサバイバルになります。

　在宅医療では、御一人様ＢＣＰが必要になります。

お一人様ＢＣＰをつくる前に

　医療的ケア児のためのＢＣＰをつくる前に、まずは患児や家族に何が必要であるかをリストアップします。

一時限目（個人）

　最初は一人で、頭の中で考えてみます。

　いま行っているケアや生活の中でパッと思いつくものからメモをしていきます。

　『お薬』『お水』『おむつ』といった感じでリストアップしていくと良いです。

　モノだけでなく『食事』『体交』『吸引』など行為もリストアップします。

　情報収集すべきことも検討すると良いです。『被災状況』『避難所開設状況』『給水車状況』『主治医開院状況』など思いつくことを書きだします。

二時限目（家族会議）

　家族がそれぞれに考えたものを出し合います。

　重複したこと、しなかった事を書き留めておきます。

　『これは絶対に必要！』というものだけでなく、『こんなこともあるかなぁ』『これも考えておくべきかもね』とラフに話し合いながらリストを作っていきます。

　ヒト、モノ、コト（行為）、情報などをグループ分けしておくと、後々便利です。コピー用紙１枚に１グループとしておくとあとで管理しやすいです。

三時限目（自助・共助・公助）

　前回までに、平時に何を行っているのか、何が使われているのか、どんな情報が欲しいかなどを抽出できたと思います。

　それらに関する自助、共助、公助について考えます。
　もちろん、リストに無かった自助、共助、公助についても触れて構いません。

　自助については今、この瞬間に揃っている備蓄品や家族でもできるケアなどを考えてみます。
　『こうすべきだ』『これが足りない』といったことは、色々と考えた後で再考します。まずは現実を見ます。

　共助については、自治会やボランティア団体、患者会などの取り組みなどをまとめておきます。
　共助は皆無、まったく期待できない場合もありますので、その場合は共助が無い前提での計画を立てる事になります。
　もともと、共助は義務や責任が無い『助け合い』のような物ですので、共助が得られない事を想定外としないようにします。

　公助については概ね制度化されたことなので、市役所などから貰っている資料を参考に、必要であれば福祉窓口に行って聞いてみます。
　『避難所にはオムツはありますか？』『備蓄食は事前に貰えますか？』『車椅子の子供の救助には来てもらえますか？』などを問い合わせてみると良いです。

四時限目（ドリルダウン）

　前回までに集まった情報について、さらに深く掘り下げていきます。

　例えば『食糧』と書いたリストも、それは誰のための、どのくらいの量になるのかなどを話し合います。
　恐らく、患児用、兄弟用、大人用など食べる人で分けられたり、停電時用、断水時用などシーンで分けられたりもします。
　単に『食糧』とだけメモしておくと、ＢＣＰ作成時に漏れが発生してしまう事があります。

　また、ＢＣＰ作成中に細かいことに気づいて作業の手が止まると、全体の流れを把握しづらくなるので、ＢＣＰ作成時は集中できるよう、事前に細かい事を洗い出しておきます。

五時限目（医療従事者と協議）

　家族会議でまとめた意見は、清書して話し合いができる状態にしておきます。パソコンでも手書きでもどちらでも良いです。

　主治医や訪問看護師らに時間をとってもらい、清書した物を見てもらいます。
　受診のときに急にお願いしてもあまり時間を取って貰えないと思いますので、受診時に『災害対応について相談があるので』という事を伝えて、別に対応してもらうようにしましょう。

　かなり細かいリストができていると思いますので、補足や修正など部分的にコメントを貰うようにお願いすると、医療従事者の手間を軽減できます。

※．災害対策は善意や使命感による『協力』という位置づけで医療従事者は対応する事になると思います。診療報酬という対価を得る事は難しい上に、責任を負わせられるとコメントしづらくなります。お薬の処方などとは違い、専門家の意見を拝聴するという位置づけが良いと思います。

六時限目（事前準備まとめ）

　ここまでで、事前準備はだいたい終わりです。

　集まった情報はグループ別にまとめておきます。

　それは後に、参考資料として使い続けますので、あとで見てもわかるようにしておきます。

御一人様ＢＣＰ策定

　医療的ケア児のためのＢＣＰ策定ですが、在宅医療においては家族全員のＢＣＰでもあります。

　基本的には、前回の１～６時限目でまとめたことを転記していく作業になります。

　簡単に分類すると、目標、目的、方法、期待される結果、関連情報といった事を記載します。

　ＢＣＰは『計画』ですので、計画通りにいかないことも踏まえて、曖昧さや現状合わせといった『後から考える』というものも載せるのが医療ＢＣＰの特徴になります。

　完璧は、目指さなくて良いです。

マイ・タイムライン

　マイ・タイムラインとは、非常時に想定される様々な場面において、自身が選びえる行動をまとめておくものです。

　例えば水害。暴風雨の中では避難は無理だという場合、避難先まで30分の移動が想定されるとすれば、暴風雨の30分前までが避難開始の期限となります。
　暴風雨の30分前に家を出るためには、その前に持参物を用意しておく必要がありますし、帯同する家族は長靴や合羽などの装備品も着用できるようにしなければなりません。家の戸締りも必要です。

　地震の場合では、発災は予測できませんが、酸素ボンベや薬剤の残量から逆算する事があります。

　津波の場合、早ければ15分程で到来してしまうので、そもそもの避難が無理と言うタイムラインができてしまうのであれば、転居を考えるなど大掛かりな対策へと発展する事があります。

避難場所はケアに不向き

　ハザードマップでは『避難場所』を表示することができます。

　これは『避難所』ではありません。

　あくまで、身を守るために一時的に待避する場所なので、浸水の被害は免れても、場所によっては雨風もしのげないただのグラウンドに避難と言うこともあります。

　下図は兵庫医科大学を中心とした洪水ハザードマップです。最寄りの避難場所は、図下方（南方）にある最寄県営西宮東鳴尾団地の１号棟と２号棟です。いかにも団地という建物と、庭がある建築物です。一時的に逃げ込む場所です。
　その先にある『鳴尾センター』（西宮市立共同利用施設）は、中に入れれば電源は借りれそうですが、営業時間外の場合にどのように使えるのかわかりません。

[Link] ハザードマップ: 兵庫医科大学

　避難場所は色々とあるのですが、医療的ケア児が逃げ込んで、長居ができるような場所は限られています。

　避難すべき場所を探すのは、ハザードマップだけに頼らず行政からの情報提供を得たり、親戚や友人宅に身を寄せられるように予めお願いをしておくなどの事前準備が必要です。

　自宅から目的地までの経路については、ハザードマップを見て危険域を避けたルートを計画します。

医療的ケア児が居る家庭でのマイ・タイムラインの作成

1.ハザードマップを見る

　まずは自宅周辺のハザードマップを確認します。

　ハザードマップの『ハザード』（危険の要因）には種類があります。洪水や土砂災害、津波などハザードによって被害エリアや避難場所が異なりますので、まずは何を恐れるか考えます。

　ハザードマップは地元自治体が発行しているものより、国土交通省の『ハザードマップポータルサイト』を見ることをお勧めします。

　下の地図の中央に弊社がありますが、黄色く塗られているあたりは浸水の恐れがあります。弊社はもう一段高い危険度を示す緑色に塗られています。
　黄色の部分の下（南）は太い線を境に安全という訳ではなく、尼崎市との市境なので色が塗られていないだけです。

　すなわち、伊丹市のハザードマップでは伊丹市しか表示されておらず、危険が示されていないエリアが安全とは言えないのです。

　津波のハザードマップは深刻で、伊丹市の南側の尼崎市には海があり津波の危険性が高いのですが、伊丹市のハザードマップでは尼崎市に入ると色が塗られていない安全域に見えてしまうのでマイ・タイムラインの作成を誤ってしまいます。

[Link] 国土交通省: ハザードマップポータルサイト

2.自宅避難（待機）か、外へ避難か

　避難とは『災難を避ける事』（広辞苑）です。

　場所を移す事が避難ではなく、自宅に留まる事も避難です。

　下図の中心（＋印）は2020年の球磨川氾濫で被害を受けたJCHO人吉医療センターです。
　色は赤色です。薄い方が3～5m、やや濃い方は5～10mの浸水が想定されるという事で、同院では敷地内は3～5mですが周囲は5～10mの水に囲まれるという想定が必要になります。

[Link] ハザードマップ: JCHO人吉医療センター

　自宅が洪水の危険度が少なく、病院が危険である場合、病院に逃げ込むという計画を立てるのは、自ら（患児）の生命にとって危険ですし、病院側も負荷が大きくなります。

　2020年のこの水害では県内30施設程の医療機関が浸水被害を受けたそうです。医療的ケア児にとって、平時は頼れる先の医療機関も、自院が被災してしまっては機能不全に陥ります。自院が被災しなくても、近隣の他院で被災があれば患者が流入して来る可能性があり、超多忙となってしまう可能性もあります。
　マイ・タイムラインを作成する上では、病院を避難先として選定する事はあまりお勧めしません。

　ハザードマップでは避難場所を表示させる事もできます。
　その表示も参考にしながら『もし自宅を飛び出すなら』というシミュレーションをします。

3.経路を計画

　どこかへ避難する場合、自宅からその場所までの経路が使える事が大前提となります。

　水害を想定する場合、川は渡らずに済む方が無難です。道路が冠水していなくても、濁流で橋が崩落する事はよくあります。崩落までしなくても橋脚にダメージを受ければ早々に通行止めになります。

　下図は珍しいケースですが、洪水・津波・高潮のマップを重ねると地図の中心エリアだけハザードがありませんが、周囲を囲まれて孤立します。

　中心にあるのは国立大阪医療センターです。すぐ北側が大阪城です。大阪府庁や大阪府警察本部などもすぐそばです。

　もし、この白いエリア内に住んでいるのであれば、下手に逃げようとして巻き込まれるより、自宅に避難している方が安全かもしれません。

[Link] ハザードマップ: 国立大阪医療センター

　地図の中心である国立大阪医療センターから南へ2.5kmに大阪赤十字病院、更に2.5km行けば大阪市立大学医学部附属病院があります。この白く孤立するエリア内には他にも大小様々な医療機関があります。
　孤立するとは言え、高架を走る高速道路を使えば脱出できると思います。国立大阪の前は法円坂、大阪市大病院前には天王寺・阿倍野があります。

　避難経路も考えた上で、避難を計画します。

　なお、公共交通機関の利用は発災のだいぶ前までと考えておきましょう。近年は計画運休や通行止めが行われますので、台風等が到来する当日は使えないものと考えておきます。

4.準備の時間を定義する

　数日の避難を前提とした外出の準備に係る時間を算段します。

　タイムライン上で使う時間なので、誰かに決めて貰うのではなく、自身で定義します。
　『ウチは15分もあれば出掛けられるから、避難準備に使う時間は20分とする』と決めてしまって構いません。

　注意して頂きたいのは、家族全員で避難することを前提とする場合、全員の準備に要する時間を考えることです。
　普段の外来受診であればこの程度、というイメージで考えていると、自身の着替えの時間が抜け落ちていたりします。
　時間帯も、昼間ばかりではなく深夜という事もあります。背景にある情景を思い浮かべることが重要です。

5.情報源を定義する

　避難行動を起こすきっかけとなる情報源を定義します。

　１つに限定する必要はありませんが、信用に足る情報源をピックアップする必要があります。

　市町村から発令される避難情報は有用です。

　気象庁のホームページ、定刻のNHKニュースなど、各自が頼れると思う情報を選びます。

　SNSは使い方によって有用ですが、素人が思い込みで流している情報も少なくありません。
　『××の水位が危険域に達したので○○川が氾濫する』といった情報を鵜呑みにせず、例えば『水位は国土交通省の発表を確認』など独自に情報源を定義しておきます。

　情報ツールが使えなくなることも想定しておきます。暴風でアンテナが倒れればテレビは視聴できません。電柱が倒れればネットが使えないかもしれません。車載テレビやラジオを活用するなど、いくつかの手段を想像しておきます。

6.避難のきっかけを定義する

　避難を開始する目安を決めます。

　行政が発する『高齢者等避難』（レベル３）でも良いですし、発災が予想される半日前としても良いです。

　避難（移動）に３時間かかるのに、発災３時間前を避難開始の段階にしてしまうと、想定外が発生すれば被災してしまいます。
　実際に危機的状況でも避難しなければならない事はあるかもしれませんが、マイ・タイムライン上の最適解をここで定義しておきます。

7.雛型に当てはめていく

　マイ・タイムラインの雛型はインターネット上にたくさん公開されていますので、書きやすい物を選んで利用すると良いです。

　当方からも、Excelシートに書き込むタイプの雛型を用意しております。Excelですので行の増減や、サイズ変更は自在です。

[事例]医療的ケア児のためのマイ・タイムラインサンプル (PDF)

　上記は閲覧用サンプルですが、入力用のExcelファイルを下記にご用意しております。

[雛型]医療的ケア児のためのマイ・タイムライン Excel (ZIP)

作成支援・相談

　当社では、医療的ケア児のためのマイ・タイムラインやBCPの策定をお手伝いしております。

イベント毎に検討

　医療的ケア児のためのマイ・タイムラインをイベント毎に考えていくとスムースに作れます。
　『３日前』『警報発表』『避難指示発令』などいくつかのイベント毎に行動を管理していくと、作りやすいと思います。

　近年の気象予報の高精度化により、概ね３日前にはニュースや天気予報で警戒すべきアナウンスがなされています。
　避難時の持参薬や酸素ボンベ等を一週間分が確保できているか確認しておき、不足があれば処方してもらいに行きます。

　２日前には確度の高い情報が出ますので、翌日には避難を開始するつもりでガソリンを給油したり、各種機器の充電を済ませておきます。

　発災が予想される１日前には避難先を決定します。
　親戚宅などへの避難であればある程度自由度がありますが、福祉避難所をあてにしているのであれば、行政と相談しておかなければ利用できない可能性があります。

　そうした調整を経て、12時間前には移動を開始しておくと良いです。
　あまり早いと受入側に危機感がなく『なんで来たの？』という感じになりますが、あまり遅いと強い雨の中で移動になったり、同じ行動をする人たちと重なってしまい混雑する可能性があります。

　下図の中で言うと『高齢者等避難』（レベル３）が出てからは人口の４分の１を占める高齢者が動き始めますので、その少し前に動く事に意義があります。
　また、緊急安全確保（レベル５）が出る頃は激しい風雨、既に道路が冠水している可能性があるので発災予想の６時間前くらいがタイムライン上のデッドラインになると考えられます。