コロナ自宅療養最適化準備 | NES’s blog

　COVID-19と共存する社会として、感染が拡大していても社会活動は止まりません。

　当然ながら患者が発生し続けるのですが、その発生数と受入可能数がアンバランスになれば医療崩壊が起こります。

　その前段では、自宅療養者が増えます。最初は無症状者が自宅療養、次いで軽症者、そのうち酸素投与前の中等症も軽症扱いとなり自宅、いずれは酸素投与も自宅でという事になるかもしれません。

　どんな事になっても自分は生き延びる、そう考えた時、様々な備えが必要になります。
　大震災や停電に備えるのと同じです。

　今回、筆者はいくつかの取り組みをしましたのでここに共有します。

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自宅療養五選
　├　1.発症初期
　├　2.無症状・軽症
　├　3.選択的自宅療養
　├　4.退院後自宅療養
　└　5.入院待機

病床逼迫が増やす自宅療養
　├　病床逼迫
　├　患者数とのバランス
　├　患者数とのアンバランス
　└　中等症ベッドが空かない

院外療養の高水準化
　├　ホテルの病床化
　├　高齢者施設では昨年末から
　└　医療から遠い自宅療養

自衛戦略
　├　医療崩壊後は受診困難
　├　まず軽症のケースから想定
　└　中等症72時間

私の自衛策（孤軍奮闘の籠城戦）
　├　陰圧室
　　　　└　簡易陰圧システム（サイト内リンク）
　├　行動範囲を限定し陰圧
　├　オゾン除菌・消臭
　├　呼吸苦をセルフケア
　├　さらなる呼吸苦をセルフケア
　├　BVM72hr
　├　温水消毒orオゾン3日間
　├　不織布の多用
　├　食器は使い捨て
　└　防御マスクとガウン
　　　　└　フルフェイスマスク（サイト内リンク）

これまでと、これから
　├　2020年春
　├　組立前
　├　パルスオキシメーター
　├　陰圧だけは代用がきかない
　└　ワクチン接種まで半年の注意

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自宅療養五選

1.発症初期

　COVID-19は発熱や倦怠感、味覚異常などの自覚症状から検査を受けて発症を覚知するケースがありますが、この感染から発症初期にかけては自宅に居る事になります。

　まだ病気だと気づいていない間は療養ではなく日常生活、普段通りに自宅に居ると思いますが、PCR検査等で感染に気付いていこうも次の行動までは自宅療養となります。

2.無症状・軽症

　COVID-19の検査を受ける経緯は自覚症状が無い場合でも、濃厚接触者に該当する場合や、業務上の都合で受ける場合など様々なケースが想定されます。

　無症候性の場合、措置としての入院はなく自宅療養かホテル療養が一般的です。

3.選択的自宅療養

　入院しても良いレベルであるが、自ら望んで自宅療養を選ぶ人も居られます。

　仕事を続けたい、育児は止められない、親子で感染したので一緒に居たい、理由は様々です。

4.退院後自宅療養

　軽症者に近い位置づけになりますが、入院加療を終えて快方に向かっているという事で自宅療養となるケースです。

　他の疾患でも同じですが、入院の必要が無くなれば外来や往診に切り替わります。
　COVID-19の場合、感染させてしまう恐れがあるため行動制限付きの退院となる場合があります。

5.入院待機

　入院を希望しても調整がつくまで待機期間が発生します。

　病床にゆとりがある場合は入院先は1時間程度で決まり、配車された搬送車両に乗車して入院するまで半日前後です。

　病床が逼迫してくると、この待機期間が長引きます。

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病床逼迫が増やす自宅療養

病床逼迫

　平時であっても呼吸器感染症の重症者を受け入れられる医療機関は限定的であり、そのベッド数はさほど多くありません。
　加えて、予防法や治療法が確立していない新興感染症の重症者となると受入も容易ではありません。

　ベッドや人工呼吸器などの製品を買ってきても、ケアする人材が居なければ病床は増えませんし、24時間365日のケアには交代要員が必要なので、増床は容易な事ではありません。

患者数とのバランス

　従前の感染症指定医療機関としては下表のとおりで、新感染症を担当する特定感染症指定医療機関は2床、エボラやペストなどを担当する第一種は4床、SARSなどを担当する第二種の感染症病床は72床でした。

　平時にはエボラもSARSも患者は居ませんし、仮に発生しても今回のCOVID-19のようにまん延する事は無かったので下表の病床数で逼迫する事はありませんでした。

	特定	一種	二種 感染	二種 結核	二種 一般
りんくう総合医療センター	2	2	6
大阪市立総合医療センター		1	32
堺市立総合医療センター		1	6
市立豊中病院			14
市立ひらかた病院			8
府立大阪はびきの医療センター			6	60	6
大阪刀根山医療センター
高槻赤十字病院					6
大阪府結核予防会 大阪病院				30
仁泉会 阪奈病院				123
大阪市立十三市民病院				39	1
国立近畿中央呼吸器センター				40

[Link] 厚生労働省：感染症指定医療機関の指定状況

患者数とのアンバランス

　COVID-19用の重症病床、例えば大阪府では224床（2021年4月15日現在）です。府内の全病床数は106,767（2021年1月現在）なので0.2%です。人口は約880万人なので約4万人に1床です。

　1日の新規感染者が1,000人超、仮に全員が14日間で治るとしても14日目には累計14,000人の患者が居る事になります。
　仮に3%が重症化すると1日30人、重症病床を1週間程で埋める数になります。

　重症化すれば入院期間は長引くため、軽症者にように2週間で治っていく人とは差が出ます。重症病床は簡単には空床にはなりません。

　新規感染者が増えるペースと、増床するペースがアンバランスになりつつあり、この先には医療崩壊があります。

[Link] 厚生労働省：医療施設（静態・動態）調査・病院報告
[Link] 大阪府：令和3年4月14日 知事記者会見内容

中等症ベッドが空かない

　重症病床に入った患者の症状が軽快し中等症になっても退院は容易ではありません。この退院調整の難航も病床逼迫を助長しています。

　中等症を診る医療機関では、重症病床で診てもらいたい患者を送り出せないと中等症病床を空けられないだけでなく、症状が重ければより多くのリソースを割くことになり、それによって利用できる病床数を減らさざるを得なくなります。

　変異株では症状の進行が早まったとも言われており、中等症病床の待機患者は増加、軽症ゆえにホテルや自宅、高齢者施設で待機していた患者の病態が変化しても入院できない状況になりつつあります。

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院外療養の高水準化

ホテルの病床化

　ホテル療養は経過観察、大阪で言えば大阪府看護協会が全面的に協力し宿泊者の病態を見ています。

　病床が逼迫する中でホテル療養者に対し、治療を開始する動きが出てきました。

　まずは軽症から中等症に至る過程での、入院までの時間を安全に過ごすための酸素投与ができるように機器が配備され、現場に駐在する看護師へのレクチャーが行われました。

高齢者施設では昨年末から

　あまり報道されていませんが、大都市圏では昨年末、病床が逼迫し入院調整が困難になる時期・地域がありました。

　特に高齢者施設からの入院受入要請が多かったようで、受入までに1日以上かかるケースもあったと言います。

　平時から高齢者施設には医師や看護師による訪問診療が行われており、対症療法のようなケアは実施できるため、生命危機には至らぬ中で入院を待つことができたようです。

医療から遠い自宅療養

　ホテル療養や高齢者施設の場合は建物内に看護師らが常駐していますが、自宅には医療従事者は居ません。
　コロナ感染者である事から、救急車を要請しても色々と準備に時間がかかり、入院受入先の照会にも時間がかかります。

　病床逼迫により、自宅から病院への移動にあったハードルはますます高くなり、いよいよ自宅での本格的な診療を考えなければならない時期に差し掛かっていると思われます。

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自衛戦略

医療崩壊後は受診困難

　2020年2月、まだ『新型肺炎』などと呼ばれていたCOVID-19ですが、マスクや消毒液は枯渇し、大阪のミナミでは中国人観光客の姿が消えました。
　3月、筆者は米国ニューヨーク州の数字を見て警戒感を強めました。新規感染者が倍々と増え、数週で1万人を超えました。死者数は、平時の死亡する人数の倍、遺体安置の場所が足りないほどになりました。

　ニューヨークでは医療崩壊が起こり、拠点病院ではロビーやカフェにも患者を置いて診療せざるを得ない状況でした。

　日本でも医療崩壊が起これば災害時のようにロビーに患者が溢れるような状況になると思いますが、そこへ行っても治療を受けられる確約はありません。

まず軽症のケースから想定

　医療崩壊が起こらなくても、病床逼迫時は軽症者は安易に受診できるとは考えられません。

　自宅療養を強いられたとき、家族に感染させないための対策が求められます。

　そのためには自らを隔離し、あらゆる面で家族との接触を断つ事が必要になります。

中等症72時間

　中等症であっても病床が逼迫していれば入院までに時間を要するでしょう。
　局地的に病床不足であれば遠方への搬送や救援人材により多少の調整ができると思いますが、広域で病床不足の場合は、ベッドが空くまで身動きが取れないでしょう。

　中等症からの軽快化も重症化も72時間の猶予があれば見極めがつくのではないかと考え、中等症で72時間、自宅で療養できる手段を考えました。

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私の自衛策
（孤軍奮闘の籠城戦）

陰圧室

　無症状であってもウイルスをばら撒く可能性があるため、感染の可能性のある段階から完治までは隔離が必要だと考えました。

　居室の１つを陰圧化する事で感染拡大を防止できるだろうと考え、陰圧システムを開発しました。

　機材は中核となるファン以外はホームセンターで調達できる物で構築しました。
　まずは完成イメージをデザインし、木材を使ってカタチを作るところからスタートです。

　だいたいイメージした通りのモノが作れました。
　ファンを動かすと轟音を立てて圧のある風を吹き出していましたので、装置自体はひとまず完成です。

　次に排気の方法について検討しました。
　強く吸い出せば、吸われた側は陰圧になると考えると、部屋に装置を置いて屋外に排気する方法が必要になります。
　そこで作ったのが窓用の器材です。スタイロフォームという床下の断熱などで使われる建材を窓の高さにカット、定着カラーというダクトを接続するための金物を押し当てて穴を開け、そのまま装着する事で排気用の器具を自作しました。

　下の動画は2020年4月9日の物です。
　木製の簡易陰圧装置と発泡フォームの排気器具でも陰圧が掛かる事を可視化しようと撮影しました。
　あくまで自宅用、自衛のための陰圧装置ですので厳密な差圧は測定していません。

　この木製のDIY陰圧装置はのちに、弊社とSISM（シズン）様の共同開発品として鋼製ボディに進化し、市販化されています。
　医療機関や高齢者施設で使用される事を想定していますが、上述のとおり在宅用から開発が始まっていますので、自宅療養用にもご利用いただけます。

行動範囲を限定し陰圧

　呼気中のウイルスはマスク装着で漏出を最小化、換気により浮遊量は安全域になるようにと考えました。

　部屋から出てトイレまでは最短化、感染者がトイレに行く際には家族は廊下に出ることを禁止、療養に使用している陰圧室のドアを開放しトイレの空気を陰圧室に引き込む事で、感染者の動線上の空気は陰圧室に引き込まれるようにしようと考えました。

　ドアの取っ手など手を触れる部分は直接触らず、使い捨てのビニル手袋を装着する事で接触感染を予防、更に次亜塩素酸ナトリウム希釈液で消毒して立ち去る事で感染リスクを低減させる事にしました。

オゾン除菌・消臭

　陰圧装置は排気時にウイルス等を強制的に捨ててしまいます。One wayなので屋外に捨てられたら戻って来ません。

　空気清浄機はフィルタで濾すだけなので、フィルタにウイルスが残ります。
　フィルタを通らない空気はウイルスが残ったままの不変です。

　オゾン発生装置は、オゾンをまき散らします。
　オゾンは出会ったウイルス等を酸化分解します。
　ニオイの元も酸化分解します。

　療養中の部屋、トイレ等の周辺空間の除菌にオゾンを利用する予定で準備しています。
　しばらく風呂には入れないので、消臭も期待しています。

呼吸苦をセルフケア

　筆者が臨床に立っていた頃の名残で聴診器があります。

　筆者宅にはネブライザという薬剤を吸入する装置が2機種あります。エアロゾル問題で耳鼻科などでは休眠中ですが、自宅であれば心置きなく使えます。

　聴診器で肺の音を聴く必要性はあまりありませんが、ネブライザは薬液無しで水だけで使うと加湿器のような物になります。
　ネバっとした痰が絡んで来たら、水で使おうと思います。

さらなる呼吸苦をセルフケア

　自らの力で呼吸しても酸素加が追い付かないときには、呼吸を補助するツールが必要になります。

　睡眠時無呼吸症候群ではCPAP（Continuous Positive Airway Pressure）という持続的陽圧換気が行われます。
　これは気管内挿管というものはせず、マスクを鼻や口に当てて換気を補助します。

　同じような方法で呼吸を助ける方法にバッグバルブマスク（Bag Valve Mask）という用手的な換気方法があります。
　バッグを手で圧迫するとマスクから空気が送り込まれる物で、救急の現場では日常的に使われています。

　筆者はこれをネット通販で買いました。

　筆者が呼吸苦になったときは、自分でBVMを操作するつもりです。
　家族が呼吸苦になったときは、筆者がBVMを操作するつもりです。

BVM72hr

　BVMは数秒に1回のペースで圧迫操作（吸気）が必要です。

　人工呼吸器のように機械式でなければ、人間がタイミングよく圧迫しなければ患者は吸気の機会を失います。

　そこで使うのがメトロノームです。

　医療従事者であっても研修で10分くらいの操作をすることはありますが、30分以上する事は少ないです。
　筆者がメトロノームに関心を持ったのは災害対策、BCPの一環として復電までの72時間、用手換気をするためです。

　COVID-19でも72時間の自宅待機を想定しているので、メトロノームの有用性が試されるかもしれません。

　一般的な呼吸回数は1分間に10回程度、1呼吸は6秒程です。
　メトロノームのリズムは60回/min、そして6回に1回は鐘を鳴らすような設定にすると、そのタイミングでバッグを圧迫するということが条件反射的に実行できます。

　本当にメトロノームが良いのか、実験して学会発表しました。
　なにも使わずに個人の感覚だけで実施する場合と、時計を見ながら6秒に1回する場合と、メトロノームの場合を比較したところ、メトロノームを使う方法が有意差を持って正確である事がわかりました。

[発表スライド] 西 謙一: 医療BCP(事業継続計画)策定における人工呼吸器代替手段の最適化検討と評価法開発（PDF）

温水消毒orオゾン3日間

　身体がウイルスに侵されている状態では、身体から出る汗などにもウイルスが居る可能性があります。

　部屋の掃除は患者自らでもできそうですが、洗濯は道具と水が必要になるため部屋では難しいです。

　ウイルスの付着した布製品の感染制御には『80℃10分』という数字があります。
　家の中で80℃の湯を10分間維持し、洗濯物を浸せる環境は無いと思いますが、自宅療養の準備をする期間があれば検討する価値はあるかもしれません。

　私案では、トタンのタライにドブ漬けのヒーターで80℃をキープ、衣類はチャック袋に入れて湯を汚さないという作戦が良いかなと思っています。
　大きなタライはドリフなどで上から落ちてくる以外は使途が無さそうなので、ブリキのバケツでも良いかなと思います。

　熱湯消毒よりも手軽そうなのがオゾンです。
　メーカーさんは許してくれない思いますが、私は90Lのゴミ袋に布製品を入れて、オゾン発生装置(Air Success)をUSBバッテリに接続して同じゴミ袋の中に入れて消臭に利用する事があります。
　例えばスリッパなんかはニオイが取れます。スーツも焼肉やタバコのニオイから解放されます。

　今回はCOVID-19を対象に考えているので、3日くらい、自然にウイルスが消える分とオゾンのパワーの併用で殺菌しようかと計画しています。

不織布の多用

　ベッドシーツ、枕カバー、あらゆる布製品を使い捨ての不織布に置き換える、これで洗濯物を減らす事ができます。

　不織布は様々なサイズが販売されていますので、中にはベッドシーツくらいの物もありますが、入手困難であればロールタイプの物を買うと良いです。
　数十メートル巻のロールであれば、ベッドの長さ分くらいは簡単に取れます。それを何列か敷くことでベッドシーツにもなります。ただし、段差ができるので褥瘡にならないようにと考えると、やはりタオルやシーツが要りそうです。

　発熱の具合によって、併用もアリだと思います。
　私宅にはロールの不織布を配備済です。

食器は使い捨て

　食事は家族と同じ物を食べたいと思いますが、食器は使い捨てにする予定です。

　バーベキュー用に買ってある食器を使います。

　飲料はペットボトルで済ませると良いと思います。
　冷蔵庫の予備は持てないと思いますので、常温でも飲める飲料を用意しておくと良いと思います。

防御マスクとガウン

　家族や他人にケアをしてもらわなければならないとき、部屋に入ってもらうのはリスクが高いです。

　どうしてもというときには、以下の個人防護具（PPE）を装着してもらう予定です。

• フルフェイスマスク（自作）
• ガウン（医療用）
• グローブ（ビニル手袋）

　2020年春には工事用のゴーグルと防塵マスクを買いましたが、その後、国立京都医療センターの救急医のリクエストを受けてフルフェイス型のマスクを開発したので、もし自宅療養となれば人工鼻を装着してフルフェイスで対応してもらいます。
　または、患者がフルフェイスマスク、または防塵マスクを装着してウイルスをまき散らさないという方法も考えます。

　アイソレーションガウンを着て、人工鼻搭載のフルフェイスマスクをかぶり、ビニル手袋などを身に付ければ病院内での防護に近いレベルになります。
　家族ケアにどのレベルが必要かわかりませんが、安全のため揃えられるものは揃えて、備えています。

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これまでと、これから

2020年春

　2020年の3月頃に上述のモノは揃えました。

　当時注文した物で、いまだに納入されないパルスオキシメーターはさておき、だいたいの物は調達できています。

組立前

　まだ準備中ですが、園芸用のテントを買いました。

　宅内にテントを張って、ウイルスの漏れをより少なくしようと考えています。

　ただし、何日もテントの中に居るのは精神的に参りそうですし、エアコンの風も行き届かないので、様子観察です。

パルスオキシメーター

　パルスオキシメーターの入手はつい最近です。
　2021年3月に親戚からいただきました。

　ただし、これはパルスオキシメーターとは呼べないと思います。
　医療機器の認証を取っていない製品のようです。

　医療機器であれば本来、本体や箱に表示すべき文言がありますが、この製品にはありませんでした。
　添付文書も付いていません。

陰圧だけは代用がきかない

　ここまで色々と書きましたが、代用がきかないのは陰圧システムとバッグバルブマスクだと思います。

　聴診器やパルスオキシメーターはそのものを代用するものがありませんが肩で呼吸をする、紫の唇、顔面蒼白で血の巡りが悪そうであれば数値で見なくてもわかると思います。

　バッグバルブマスクについては医療機器であり、医療従事者が取り扱うべきものですが、今回は緊急事態を想定しているので、もし入手できれば持っていても良いと思います。

　陰圧装置は雑品です。医療機器では無いので誰でも取り扱うことができます。
　一家に一台という物でもありませんが、自治会に一台以上あっても良いようなレベル感だと思います。
　大阪府内で1日千人、10日で1万人の患者発生という事は、10日もすれば880人に1人が感染経験者、1か月もすると300人に1人が感染経験者になります。
　200世帯、500人くらい居る自治会なら、1か月の内に1～2世帯は感染者がいる計算になります。

　私案ですが、自治会内で感染者が発生したら陰圧装置を買う、それまでは準備だけしておくという事で良いと思います。
　感染者が出たらすぐに買う、治ったら自治会の資産として保有し次の感染者発生時に貸与する、こうすることで何かあっても安心な地域になると思います。

簡易陰圧装置パンフレット(PDF)

ワクチン接種まで半年の注意

　ワクチンの効果があることを前提に、国民の接種がある程度まで終わるとされる半年後まで、COVID-19に感染しない努力をします。

　社会活動をゼロにしては会社も成り立たなくなってしまいますのでリモートを活用し、人との接触8割減を実践しながら、ビジネスを成り立たせていきます。

　仕事の半分は医療機関・医療従事者との関係ですので、そちらはワクチン接種が先行している関係から、比較的ハードルが下がりそうな気配が見えています。